Нанотоп

Исходя из концепции поэтапного распространения метастазов через локорегиональные лимфатические узлы в магистральный кровоток и диссеминацию в отдаленные места, иссечение локорегиальных лимфатических узлов было введено в качестве терапевтической процедуры. Тем не менее, для многих участков тела (кроме конечностей) лимфодренаж более чем в одну соседнюю предсказуемую узловую группу может варьироваться от 40% до 75% случаев (Беннет Л.Р. 1983, Эбербах М. А. 1987, Рузендаль Г. К. 2000), что часто затрудняет принятие решения и определение места, где выполнять диссекцию лимфатических узлов, может привести к корректировке степени резекции и не позволяет улучшить прогноз.

Обоснование гистопатологической оценки первого лимфатического узла, дренирующего опухоль, сторожевого лимфатического узла (СЛУ), основано на предсказуемом лимфатическом распространении меланомы (Рейнтген Д. 1994). Концепция СЛУ при меланоме была впервые представлена Мортоном и соавторами (Мортон Д.Л., 1993) и, впоследствии, значительно усовершенствована, благодаря использованию коллоидов с радиоактивной меткой в сочетании с небольшим ручным гамма-зондом (Краг Д.Н. 1995). Предоперационный Л С с радиоколлоидами мелких частиц обеспечивает дорожную карту для идентификации узлов для исследования (Холмс Е.Ч. 1977, Юрен Р. Ф. 1993), даже если эти лимфатические узлы лежат вне стандартных полей узлов или являются интервальными узлами, лежащими между первичной опухолью и полем узла.

С введением процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) для определения точного местоположения первого дренирующего лимфатического узла стало возможным выполнять целенаправленную диссекцию лимфатического узла с целью улучшения прогноза у БСЛУ-позитивных пациентов и исключать лишнюю хирургическую процедуру у БСЛУ-отрицательных пациентов.

За последние годы рекомендации по БСЛУ в руководствах по меланоме кожи значительно изменились.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM), «Биопсию сторожевого лимфоузла следует предлагать пациентам с диагнозом меланомы в клинической стадии T1b — T4b, N0 и M0, и она может предлагаться пациентам с меланоцитарным поражением с неопределенным метастатическим потенциалом (Чакера А.Г. 2007).

Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Общество хирургической онкологии (SSO) опубликовали в 2012 году основанное на фактических данных руководство по применению (СЛУ) - биопсии при постановке пациентов с недавно диагностированной меланомой. Согласно данному руководству, биопсия СЛУ рекомендуется пациентам с меланомами средней толщины (толщина по Бреслоу 1−4 мм) любого анатомического участка; Использование биопсии СЛУ в этой популяции обеспечивает точное проведение (Вонг С.Л. 2012). Кроме того, биопсия СЛУ может быть рекомендована для постановки целей и для облегчения регионального контроля заболевания у пациентов с меланомой в стадии Т4 (> 4 мм по Бреслоу). Группа экспертов отметила, что нет достаточных доказательств, оправдывающих использование биопсии СЛУ у пациентов с тонкой меланомой (T1; толщина по Бреслоу <1 мм). Расширенная диссекция лимфатических узлов обеспечивает хороший региональный контроль заболевания и рекомендована всем пациентам с положительной биопсией СЛУ.

Для обеспечения точной идентификации СЛУ лимфатическое картирование и удаление СЛУ должны предшествовать широкому удалению первичной меланомы.

Место и техника введения РФП
Трансформированные меланоциты первоначально растут в пространстве между дермой и эпидермисом, и из этого пространства они распространяются в другие места. Таким образом, нет никаких сомнений в том, что лимфодренаж из этих опухолей следует общей схеме лимфотока. Данные соображения объясняют, почему концепция внутрикожной инъекции радиоколлоида для лимфатического картирования у пациентов с кожными меланомами является общепринятой и применяется регулярно (Чакера А.Г., Гессе Б. 2009, Росси К. Р. 2006). Рекомендуется использовать туберкулиновые шприцы, которые практически не имеют пустого пространства. Внутрикожная инъекция должна проводиться с использованием иглы калибра 25 или 27 (G) (Чакера А.Г., Гессе Б. 2009). Общая активность должна быть разделена на количество аликвот, которые должны быть введены вокруг опухоли/рубца в соответствии с местоположением на теле: рекомендуемая доза варьируется от 10 до 110 МБк с использованием внутрикожной инъекции радиоколлоида, с образованием 2−4 волдырей, окружающих опухоль/рубец. Общая активность для введения должна быть скорректирована с учетом времени биопсии СЛУ (Росси К.Р. 2006, Чакера и соавторы 2009).

Общая активность для введения должна быть скорректирована с учетом времени биопсии СЛУ и варьируется от приблизительно 20 до 120 МБк. Показано, что однодневные и двухдневные процедуры одинаково эффективны для обнаружения СЛУ (Чакера А.Г. 2009). Хотя частота транзитных СЛУ относительно низка при злокачественной меланоме, их обнаружение и удаление обязательно, потому что они несут опухоль в значительной части случаев (Ортин-Перез 2008).

Сбор и запись данных
Начало получения динамических изображений на гамма-камере сразу после введения метки обязательно в протоколах лимфатического картирования для БСЛУ при меланоме (Келли М.К. 1998, Хефнагель К. А. 1998). Следует учитывать направления дренажа в различных частях тела (Мариани 2002). Динамическая ЛимфоСцГ важна для обнаружения так называемых транзитных узлов — ЛУ, лежащих по ходу лимфатического собирательного сосуда, между первичной опухолью и дренирующим ЛУ бассейна, которые должны быть удалены вместе с СЛУ, поскольку могут представлять метастатические узлы.

Анализ СЛУ
Воспроизводимость ЛимфоСцГ для обнаружения СЛУ варьируется от 85% до 88% (Капетейн Б.К. 1996, Мудин A 1996, Реттенбахер Л. 2001), и этот метод имеет очень высокую согласованность между наблюдателями (Юрен Р.Ф. 1993).
Проспективные исследования продемонстрировали высокий уровень идентификации СЛУ (99−100%).