Связаться с нами
Сайт использует файлы Cookie
OK
Современные радиофармпрепараты (РФП) обладают большим диагностическим и терапевтическим потенциалом при нейроэндокринных опухолях. Применение таких диагностических наборов, как Тектротид и Нанотоп (Medicare — эксклюзивный дистрибьютор производителей продукции для ядерной медицины: POLATOM, Польша и ROTOP Pharmaka GmbH, Германия) позволяет визуализировать нейроэндокринные опухоли и сторожевые лимфатические узлы соответственно. К таким выводам пришли эксперты в области радионуклидной диагностики и терапии, принявшие участие в тематических конференциях в Москве и Санкт-Петербурге в феврале 2020 г. Специалисты также поделились личным опытом и обсудили дальнейшие перспективы применения РФП в России.
Инновации
в онкорадиологии
радиофармпрепараты становятся эффективнее и безопаснее
В Москве 14−15 февраля 2020 г. состоялся III Всероссийский научно-образовательный конгресс с международным участием «Онкорадиология: лучевая ди- агностика и терапия». В рамках «Школы ОФЭКТ/КТ в онкологии» 14 февраля при поддержке компании Medicare с докладом «Молекулярная визуализация нейроэндокринных опухолей (НЭО) при соматостатин-рецепторной сцинтиграфии (ОФЭКТ/КТ) c 99mTc — Тектротидом» выступил П. О. Румянцев, д.м.н., и. о. заместителя директора ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, директор Института онкоэндокринологии.
«К сфере наших интересов, прежде всего, относятся гормонально- активные и „молчащие“ опухоли ней- роэндокринной системы, — сообщил спикер. — Задачи молекулярной визуализации — диагностировать при помощи ОФЭКТ/КТ или ПЭТ/КТ опухоль, ее локализацию и распространенность, исходя из этого, определить, какие методы лечения будут эффективны, спрогнозировать и оценить ответ опухоли на терапию».
Докладчик рассказал, что в настоящее время для рецепторной визуализации используют меченные аналоги соматостатиновых рецепторов (SSTR): 111In/99mTc/68Ga/64Cu + хелатор (DOTA, EDDA/HYNIC и др.) + активная часть, связывающаяся с рецептором (TATE, NOC, TOC, LAN). Для метаболической визуализации и дифференциальной диагностики нейроэндокринных опухолей применяются также метайодбензилгуанидин (МйБГ, 123I-MIBG), 18F-DOPA, 18F-FDG, 11С-5-HTP.
«К сфере наших интересов, прежде всего, относятся гормонально- активные и „молчащие“ опухоли ней- роэндокринной системы, — сообщил спикер. — Задачи молекулярной визуализации — диагностировать при помощи ОФЭКТ/КТ или ПЭТ/КТ опухоль, ее локализацию и распространенность, исходя из этого, определить, какие методы лечения будут эффективны, спрогнозировать и оценить ответ опухоли на терапию».
Докладчик рассказал, что в настоящее время для рецепторной визуализации используют меченные аналоги соматостатиновых рецепторов (SSTR): 111In/99mTc/68Ga/64Cu + хелатор (DOTA, EDDA/HYNIC и др.) + активная часть, связывающаяся с рецептором (TATE, NOC, TOC, LAN). Для метаболической визуализации и дифференциальной диагностики нейроэндокринных опухолей применяются также метайодбензилгуанидин (МйБГ, 123I-MIBG), 18F-DOPA, 18F-FDG, 11С-5-HTP.
П.О. Румянцев
“
Задачи молекулярной визуализации — диагностировать при помощи ОФЭКТ/КТ или ПЭТ/КТ опухоль, ее локализацию и распространенность, исходя из этого, определить, какие методы лечения будут эффективны, спрогнозировать и оценить ответ опухоли на терапию
П.О. Румянцев напомнил собравшимся, что к настоящему времени в организме человека идентифицировано 5 подтипов рецепторов к соматостатину (SSTR1−5), относящихся к семейству G-белок-сопряженных рецепторов с 7 трансмембранными доменами. Сродство (аффинность) РФП к тому или иному типу рецепторов и определяет выбор диагностического РФП.
Он отметил, что раньше, при использовании препаратов 111In-пентетреотид (OctreoScan) и 111In-октреотид («Фармсинтез»), качество визуализации при сцинтиграфии (ОФЭКТ/КТ) было довольно посредственным. В настоящее время в НМИЦ эндокринологии с успехом применяется зарегистрированный в России «холодный набор» для изготовления РФП 99mTc — Тектротид (действующее вещество: HYNIC-[D-фе1, тир3-октреотид] триф- луороацитат). Период полураспада 99mTc — 6 ч. Препарат в основном обладает аффинностью ко 2 подтипу SSTR, в меньшей степени — к 3 и 5 подтипам.
«Для приготовления РФП для диагностических исследований мы используем набор Тектротид, 20 микрограммов (POLATOM). После соединения радиометки (99mTc) с лиофилизатом полученный раствор РФП применяют для выявления у взрослых пациентов НЭО, экспрессирующих рецепторы к соматостатину, — сообщил П. О. Румянцев. — Наши задачи — определение локализации первичной опухоли и/или ее метастазов, оценка эффективности лечения и выявление рецидивов у больных: НЭО с признаками гиперэкспрессии SSTR (ИГХ), гастроэнтеропанкреатические/бронхопульмональные НЭО, опухоли симпатической нервной системы (феохромоцитома, параганглиома, нейробластома, ганглионевринома), АКТГ-эктопический синдром, медуллярный рак щитовидной железы. Визуализация проводится через 4−6 часов после внутривенного введения препарата».
Он отметил, что раньше, при использовании препаратов 111In-пентетреотид (OctreoScan) и 111In-октреотид («Фармсинтез»), качество визуализации при сцинтиграфии (ОФЭКТ/КТ) было довольно посредственным. В настоящее время в НМИЦ эндокринологии с успехом применяется зарегистрированный в России «холодный набор» для изготовления РФП 99mTc — Тектротид (действующее вещество: HYNIC-[D-фе1, тир3-октреотид] триф- луороацитат). Период полураспада 99mTc — 6 ч. Препарат в основном обладает аффинностью ко 2 подтипу SSTR, в меньшей степени — к 3 и 5 подтипам.
«Для приготовления РФП для диагностических исследований мы используем набор Тектротид, 20 микрограммов (POLATOM). После соединения радиометки (99mTc) с лиофилизатом полученный раствор РФП применяют для выявления у взрослых пациентов НЭО, экспрессирующих рецепторы к соматостатину, — сообщил П. О. Румянцев. — Наши задачи — определение локализации первичной опухоли и/или ее метастазов, оценка эффективности лечения и выявление рецидивов у больных: НЭО с признаками гиперэкспрессии SSTR (ИГХ), гастроэнтеропанкреатические/бронхопульмональные НЭО, опухоли симпатической нервной системы (феохромоцитома, параганглиома, нейробластома, ганглионевринома), АКТГ-эктопический синдром, медуллярный рак щитовидной железы. Визуализация проводится через 4−6 часов после внутривенного введения препарата».
чувствительность
РФМ 99mTc – Тектротид
РФМ 99mTc – Тектротид
87%
86%
специфичность
95%
положительная прогностическая ценность (PPV)
67%
отрицательная прогностическая ценность (NPV)
По данным литературы: Kunikowska J., Lewington V., Krolicki L. Optimizing Somatostatin Receptor Imaging in Patients With Neuroendocrine Tumors: The Impact of 99mTc-HYNICTOC SPECT/SPECT/CT Versus 68Ga-DOTATATE PET/CT Upon Clinical Management. Clin Nucl Med. 2017 Dec;42(12):905–911.
87%
общая точность
Применение набора Тектротид позволяет визуализировать НЭО любой локализации.
Спикер подробнее остановился на особенностях проведения соматостатин-рецепторной сцинтиграфии на ОФЭКТ/КТ при нейроэндокринных опухолях, экспрессирующих рецепторы соматостатина (чаще 2 типа). На основе данных иммуногистохимического исследования (ИГХ) намного проще определиться с методом визуализации. «99mTc — Тектротид — недешевый. В рамках импортозамещения его российский аналог пока не создан, но сегодня его стоимость покрывает ОМС. Специфичность и чувствительность РФП, согласно инструкции производителя, достаточно высоки, но мы решили это перепроверить», — рассказал П. О. Румянцев.
Показание для проведения соматостатин-рецепторной сцинтиграфии — подозрение на наличие НЭО любой локализации. Информативным биохимическим маркером в распознавании НЭО в настоящее время является Хромогранин, А (Chromogranin A, CgA). «К сожалению, данное исследование не везде выполняется, и оно не обладает 100% специфичностью. Но при клиническом подозрении на НЭО или, например, АКТГ-эктопированный синдром — это метод выбора», — отметил докладчик.
Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия с Тектротидом выполняется через 4−6 ч после введения РФП. Она показана, например, при подозрении на гастриному (синдром Золлингера — Эллисона) — опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующуюся повышенной секрецией гастрина, который активирует секрецию желудком большого количества соляной кислоты, язвы в желудке и кровотечения.
Спикер привел данные исследований ОФЭКТ/КТ с Тектротидом и внутривенным контрастированием при множественных гастриномах желудка. Он отметил, что это метаболическая, гормонально активная опухоль, которая не визуализируется ни при УЗИ, ни при КТ, ни на МРТ, даже с контрастированием. Чаще всего эти методы находят не относящиеся к делу артефакты, и с этим связано большое число хирургических неудач.
«ОФЭКТ/КТ с Тектротидом позволяет успешно выявлять опухоли различной локализации. Пример: НЭО левого легкого с метастазированием в лимфатические узлы средостения. Если опухоль размером более 6−7 миллиметров и гормонозависима, то ПЭТ-КТ с 68Ga DOTA-TATE и ОФЭКТ-КТ с Тектротидом одинаково информативны, — сообщил П. О. Румянцев. — Еще клинический пример: опухолевая форма фосфопенической остеомаляции (FGF23-продуцирующие опухоли) или, как ее еще называют, остеолитическая опухоль. В большинстве случаев это локализованные и резектабельные опухоли, экспрессирующие SSTR-2 рецепторы, важно их найти. И мы их находим с помощью Тектротида: в подколенной области, в решетчатом лабиринте, например.
Спикер подробнее остановился на особенностях проведения соматостатин-рецепторной сцинтиграфии на ОФЭКТ/КТ при нейроэндокринных опухолях, экспрессирующих рецепторы соматостатина (чаще 2 типа). На основе данных иммуногистохимического исследования (ИГХ) намного проще определиться с методом визуализации. «99mTc — Тектротид — недешевый. В рамках импортозамещения его российский аналог пока не создан, но сегодня его стоимость покрывает ОМС. Специфичность и чувствительность РФП, согласно инструкции производителя, достаточно высоки, но мы решили это перепроверить», — рассказал П. О. Румянцев.
Показание для проведения соматостатин-рецепторной сцинтиграфии — подозрение на наличие НЭО любой локализации. Информативным биохимическим маркером в распознавании НЭО в настоящее время является Хромогранин, А (Chromogranin A, CgA). «К сожалению, данное исследование не везде выполняется, и оно не обладает 100% специфичностью. Но при клиническом подозрении на НЭО или, например, АКТГ-эктопированный синдром — это метод выбора», — отметил докладчик.
Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия с Тектротидом выполняется через 4−6 ч после введения РФП. Она показана, например, при подозрении на гастриному (синдром Золлингера — Эллисона) — опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующуюся повышенной секрецией гастрина, который активирует секрецию желудком большого количества соляной кислоты, язвы в желудке и кровотечения.
Спикер привел данные исследований ОФЭКТ/КТ с Тектротидом и внутривенным контрастированием при множественных гастриномах желудка. Он отметил, что это метаболическая, гормонально активная опухоль, которая не визуализируется ни при УЗИ, ни при КТ, ни на МРТ, даже с контрастированием. Чаще всего эти методы находят не относящиеся к делу артефакты, и с этим связано большое число хирургических неудач.
«ОФЭКТ/КТ с Тектротидом позволяет успешно выявлять опухоли различной локализации. Пример: НЭО левого легкого с метастазированием в лимфатические узлы средостения. Если опухоль размером более 6−7 миллиметров и гормонозависима, то ПЭТ-КТ с 68Ga DOTA-TATE и ОФЭКТ-КТ с Тектротидом одинаково информативны, — сообщил П. О. Румянцев. — Еще клинический пример: опухолевая форма фосфопенической остеомаляции (FGF23-продуцирующие опухоли) или, как ее еще называют, остеолитическая опухоль. В большинстве случаев это локализованные и резектабельные опухоли, экспрессирующие SSTR-2 рецепторы, важно их найти. И мы их находим с помощью Тектротида: в подколенной области, в решетчатом лабиринте, например.
99mTc — Тектротид — недешевый. В рамках импортозамещения его российский аналог пока не создан, но сегодня его стоимость покрывает ОМС
Спикер представил еще несколько клинических случаев.
Пациент Л., 67 лет, с диагнозом «феохромоцитома», состояние после адреналэктомии слева в 2010 г.
Жалобы на момент обращения — кризовые повышения АД до 200/110 мм рт. ст. Уровень норметанефрина в суточной моче — 3871 мкг/сут (N — 30−440); метанефрин — в норме.
При МСКТ: множественные образования в забрюшинном пространстве и очаговое поражение костей скелета. Проведен пересмотр гистологических препаратов после первичной операции — злокачественная феохромоцитома (PASS 6). Сцинтиграфия с 123I-МИБГ — без признаков накопления РПФ. При ОФЭКТ/КТ с Тектротидом визуализирован рецидив злокачественной феохромоцитомы, а также метастазы.
Жалобы на момент обращения — кризовые повышения АД до 200/110 мм рт. ст. Уровень норметанефрина в суточной моче — 3871 мкг/сут (N — 30−440); метанефрин — в норме.
При МСКТ: множественные образования в забрюшинном пространстве и очаговое поражение костей скелета. Проведен пересмотр гистологических препаратов после первичной операции — злокачественная феохромоцитома (PASS 6). Сцинтиграфия с 123I-МИБГ — без признаков накопления РПФ. При ОФЭКТ/КТ с Тектротидом визуализирован рецидив злокачественной феохромоцитомы, а также метастазы.
Рецидив злокачественной феохромоцитомы, SSTR2+, метастазы
Пациент К., 69 лет.
Диагноз на момент обращения в НМИЦ эндокринологии: рак легкого IV ст. cT4N2M1 (her, oss).
В 2017 г. при бронхоскопии выявлено объемное образование правого промежуточного бронха. По результатам биопсии и гистологии (биоптат образования легкого): мелкоклеточный рак легкого в сочетании с лимфоцитоподобным вариантом промежуточноклеточного рака. Рекомендовано ИГХ-типирование. МСКТ брюшной полости: метастазы в печень.
С декабря 2017 г. по март 2019 г. проведено 15 курсов химиотерапии (цисплатин и этопозид/циклофосфамид, доксорубицин, винкристин/гемцитабин/иринотекан) и терапия бисфосфонатами (золедроновая кислота). По данным контрольных обследований — стойкая отрицательная динамика. Увеличение лимфатических узлов средостения. Очаги деструкции в ребрах и грудном отделе позвоночника. Множественные очаговые образования в обеих долях печени, сливающиеся в единый конгломерат в левой доле. Канцероматоз брюшины. Очаги деструкции в L2 и L5, деструкция крыла левой подвздошной кости. Жалобы на диарею — 3−5 раз ежедневно, «приливы», снижение массы тела, слабость. Проведен пересмотр гистологических препаратов и ИГХ-исследование.
Диагноз: высокодифференцированная НЭО легкого G2, Ki67 — около 3−5%. Можно было это распознать раньше? Да, разумеется, соматостатин-рецепторная сцинтиграфия, например с Тектротидом, помогла бы подобрать более подходящее патогенетическое лечение и оценить его эффективность. Также необходимо помнить, что соматостатин-рецепторная сцинтиграфия является показанием для эффективной пептид-рецепторной радионуклидной терапии (например, препаратом Лютатера или его аналогом) в качестве адъювантного системного метода лечения.
Диагноз на момент обращения в НМИЦ эндокринологии: рак легкого IV ст. cT4N2M1 (her, oss).
В 2017 г. при бронхоскопии выявлено объемное образование правого промежуточного бронха. По результатам биопсии и гистологии (биоптат образования легкого): мелкоклеточный рак легкого в сочетании с лимфоцитоподобным вариантом промежуточноклеточного рака. Рекомендовано ИГХ-типирование. МСКТ брюшной полости: метастазы в печень.
С декабря 2017 г. по март 2019 г. проведено 15 курсов химиотерапии (цисплатин и этопозид/циклофосфамид, доксорубицин, винкристин/гемцитабин/иринотекан) и терапия бисфосфонатами (золедроновая кислота). По данным контрольных обследований — стойкая отрицательная динамика. Увеличение лимфатических узлов средостения. Очаги деструкции в ребрах и грудном отделе позвоночника. Множественные очаговые образования в обеих долях печени, сливающиеся в единый конгломерат в левой доле. Канцероматоз брюшины. Очаги деструкции в L2 и L5, деструкция крыла левой подвздошной кости. Жалобы на диарею — 3−5 раз ежедневно, «приливы», снижение массы тела, слабость. Проведен пересмотр гистологических препаратов и ИГХ-исследование.
Диагноз: высокодифференцированная НЭО легкого G2, Ki67 — около 3−5%. Можно было это распознать раньше? Да, разумеется, соматостатин-рецепторная сцинтиграфия, например с Тектротидом, помогла бы подобрать более подходящее патогенетическое лечение и оценить его эффективность. Также необходимо помнить, что соматостатин-рецепторная сцинтиграфия является показанием для эффективной пептид-рецепторной радионуклидной терапии (например, препаратом Лютатера или его аналогом) в качестве адъювантного системного метода лечения.
АКТГ-эктопический синдром. НЭО левого легкого с метастазированием в лимфатические узлы средостения. Информативность ОФЭКТ-КТ не уступает ПЭТ-КТ
Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия — признаки накопления РФП
в центральном образовании правого легкого, образованиях ребер слева, крыле подвздошной кости. Оценить накопление РФП в образованиях печени затруднительно ввиду его физиологического распределения (орган выведения). Хромогранин, А — 407 нг/мл.
«Молекулярная визуализация НЭО позволяет выработать персонализированную тактику лечения. Благодаря соматостатин-рецепторной сцинтиграфии (ОФЭКТ/КТ) c Тектротидом повышается доступность дифференциальной диагностики НЭО и открываются новые горизонты для радиотаргетной терапии. Необходимо развивать информированность врачей и междисциплинарное сотрудничество. Только таким образом ядерная медицина войдет в рекомендуемые протоколы диагностики и лечения, что позволит значительно повысить выживаемость и качество жизни пациентов», — заключил П. О. Румянцев.
в центральном образовании правого легкого, образованиях ребер слева, крыле подвздошной кости. Оценить накопление РФП в образованиях печени затруднительно ввиду его физиологического распределения (орган выведения). Хромогранин, А — 407 нг/мл.
«Молекулярная визуализация НЭО позволяет выработать персонализированную тактику лечения. Благодаря соматостатин-рецепторной сцинтиграфии (ОФЭКТ/КТ) c Тектротидом повышается доступность дифференциальной диагностики НЭО и открываются новые горизонты для радиотаргетной терапии. Необходимо развивать информированность врачей и междисциплинарное сотрудничество. Только таким образом ядерная медицина войдет в рекомендуемые протоколы диагностики и лечения, что позволит значительно повысить выживаемость и качество жизни пациентов», — заключил П. О. Румянцев.
Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия
20 февраля на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава Р Ф (Санкт-Петербург) состоялась научно-практическая конференция «Современные подходы к диагностике и лечению меланомы кожи». В рамках данного мероприятия о преимуществах применения и технике введения препарата Нанотоп рассказал П. И. Крживицкий, к.м.н., старший научный сотрудник, заведующий отделением радионуклидной диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ.
Вначале спикер рассказал об основных структурных единицах лимфатической системы и напомнил о ее основных функциях: обеспечение циркуляторного гомеостаза организма (возвращение в кровеносное русло интерстициальной жидкости, циркулирующих белков из интерстиция (100%), всасывание липидов, транспорт клеточных элементов, гормонов, ферментов), а также иммунная и барьерно-фильтрационная функции (гемопоэтическая (лимфоциты), иммунопоэтическая (антитела), защитно-фильтрационная (механический и биологический фильтры, ретикулярная сеть и макрофаги), резервуарная (депо лимфы).
Вначале спикер рассказал об основных структурных единицах лимфатической системы и напомнил о ее основных функциях: обеспечение циркуляторного гомеостаза организма (возвращение в кровеносное русло интерстициальной жидкости, циркулирующих белков из интерстиция (100%), всасывание липидов, транспорт клеточных элементов, гормонов, ферментов), а также иммунная и барьерно-фильтрационная функции (гемопоэтическая (лимфоциты), иммунопоэтическая (антитела), защитно-фильтрационная (механический и биологический фильтры, ретикулярная сеть и макрофаги), резервуарная (депо лимфы).
П.И. Крживицкий
“
Примечательно, что при развитии онкопатологии посредством лимфатической системы, с одной стороны, происходит распроранение метастазов, а с другой — при участии лимфатических узлов осуществляется защита от циркуляции опухолевых клеток. Известно, что статус лимфатических узлов у больных с меланомой кожи — важный фактор прогноза, — сообщил докладчик. — Исходя из этого, необходимо знать показания к биопсии сигнальных лимфоузлов (БСЛУ). Позитивные лимфоузлы обнаруживаются в 5−10% случаев на стадии T1a (Breslow < 0,8 мм), при высоком митотическом индексе, в молодом возрасте, при наличии лимфоваскулярной инвазии; на стадии T1 позитивные лимфоузлы выявляются примерно в 10% случаев, а на стадии T2 — более чем в 10% случаев
На основании данных клинико-инструментальных методов исследования ЛУ у пациентов с меланомой кожи можно выявить противопоказания для выполнения БСЛУ (наличие метастатических поражений лимфоузлов, выраженные рубцовые изменения в зоне возможной локализации СЛУ, а также генерализованный процесс).
По размеру метастазы в СЛУ делятся на макрометастазы (2−5 мм), микрометастазы (0,2−2 мм) и субмикро- метастазы / изолированные опухолевые клетки. При размере метастазов 0,2 мм и менее при помощи МРТ или ПЭТ-КТ выявить их, к сожалению, не удается.
Спикер рассказал об этапах проведения биопсии сигнальных ЛУ в НМИЦ им. Н. Н. Петрова. Первый этап — радионуклидный (тип РФП, его введение и визуализация ЛУ при помощи гамма-камеры или нуклидной технологии — ОФЭКТ/КТ). Второй — хирургический (детекция ЛУ Gamma- Finder и их удаление). Третий — морфологический: стандартное гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
Также спикер вкратце охарактеризовал концепцию биопсии сигнальных ЛУ и картирования лимфотока. П. И. Крживицкий перечислил основные РФП для БСЛУ: «Успешно применяется в России наноколлоидный альбумин Нанотоп (6−79 нм), также в ряде случаев возможно применять фитатный коллоид Технефит (200−1000 нм). Препарат Нанотех (соль сульфида рения) (100 нм) в настоящее время еще проходит клинические исследования. Существующие отечественные и зарубежные таргетные препараты — Алотех (<50−100 нм) и Lymphoseek (7 нм) великолепны, но, к сожалению, пока не имеют регистрационного удостоверения в РФ».
Докладчик отметил, что «в последние годы методика БСЛУ с использованием наноколлоидного 99mTc- технеция на основе наноальбумина (Нанотоп) хорошо зарекомендовала себя как техника визуализации для картирования ЛУ при меланоме. БСЛУ с использованием препарата Нанотоп можно считать одной из наилучших из доступных на сегодняшний день в РФ процедур стадирования для установления прогноза у пациентов с меланомой. Сцинтиграфия позволяет провести дифференциальную диагностику венозной и лимфатической обструкции».
«Классические РФП для детекции СЛУ распределяются определенным образом: накопление в СЛУ — примерно 1% от вводимой активности, далее идет перераспределение в ЛУ 2-го и даже 3-го порядка», — пояснил П. И. Крживицкий.
Он рассказал, что при подготовке к исследованию БСЛУ с Технефитом ра- ботать было сложнее: «После получения элюат 99mTc (пертехнетат) добавляют во флакон с Технефитом, который необходимо интенсивно встряхивать в течение 15 минут, далее в не- которых центрах используют дополнительную фильтрацию, потом фасуют по шприцам, измеряют суммарную активность, после чего вводят пациенту».
По размеру метастазы в СЛУ делятся на макрометастазы (2−5 мм), микрометастазы (0,2−2 мм) и субмикро- метастазы / изолированные опухолевые клетки. При размере метастазов 0,2 мм и менее при помощи МРТ или ПЭТ-КТ выявить их, к сожалению, не удается.
Спикер рассказал об этапах проведения биопсии сигнальных ЛУ в НМИЦ им. Н. Н. Петрова. Первый этап — радионуклидный (тип РФП, его введение и визуализация ЛУ при помощи гамма-камеры или нуклидной технологии — ОФЭКТ/КТ). Второй — хирургический (детекция ЛУ Gamma- Finder и их удаление). Третий — морфологический: стандартное гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
Также спикер вкратце охарактеризовал концепцию биопсии сигнальных ЛУ и картирования лимфотока. П. И. Крживицкий перечислил основные РФП для БСЛУ: «Успешно применяется в России наноколлоидный альбумин Нанотоп (6−79 нм), также в ряде случаев возможно применять фитатный коллоид Технефит (200−1000 нм). Препарат Нанотех (соль сульфида рения) (100 нм) в настоящее время еще проходит клинические исследования. Существующие отечественные и зарубежные таргетные препараты — Алотех (<50−100 нм) и Lymphoseek (7 нм) великолепны, но, к сожалению, пока не имеют регистрационного удостоверения в РФ».
Докладчик отметил, что «в последние годы методика БСЛУ с использованием наноколлоидного 99mTc- технеция на основе наноальбумина (Нанотоп) хорошо зарекомендовала себя как техника визуализации для картирования ЛУ при меланоме. БСЛУ с использованием препарата Нанотоп можно считать одной из наилучших из доступных на сегодняшний день в РФ процедур стадирования для установления прогноза у пациентов с меланомой. Сцинтиграфия позволяет провести дифференциальную диагностику венозной и лимфатической обструкции».
«Классические РФП для детекции СЛУ распределяются определенным образом: накопление в СЛУ — примерно 1% от вводимой активности, далее идет перераспределение в ЛУ 2-го и даже 3-го порядка», — пояснил П. И. Крживицкий.
Он рассказал, что при подготовке к исследованию БСЛУ с Технефитом ра- ботать было сложнее: «После получения элюат 99mTc (пертехнетат) добавляют во флакон с Технефитом, который необходимо интенсивно встряхивать в течение 15 минут, далее в не- которых центрах используют дополнительную фильтрацию, потом фасуют по шприцам, измеряют суммарную активность, после чего вводят пациенту».
По размеру метастазы в СЛУ делятся на макрометастазы (2−5 мм), микрометастазы (0,2−2 мм) и субмикрометастазы / изолированные опухолевые клетки.
Докладчик отметил преимущества приготовления РФП Нанотоп для БСЛУ: «После получения элюата 99mTc (пертехнетат) при работе с Нанотопом его просто добавляют во флакон с активным веществом и оставляют при комнатной температуре на 10 минут, после чего фасуют по шприцам и затем вводят пациенту (0,1−0,2 мл, суммарная активность — 100−150 МБк)».
П.И. Крживицкий поделился и собственным практическим опытом: «Тип инъекции РФП при меланоме кожи — интрадермальный, необходимо отступать 10 миллиметров от края опухоли в 4 условных точках циферблата (12, 3, 6 и 9 часов). Если рубец достигает 20 сантиметров, уточняем у хирургов дислокацию первичной опухоли. Второй этап — радионуклидная визуализация СЛУ, которая возможна и на обычной гамма-камере. Динамическое исследование может проводиться через 5 минут после введения РФП, статическое выполняется через 120 минут после введения РФП в 2 проекциях (прямой и боковой)».
Преимущества ОФЭКТ-КТ: позволяет получить трехмерный массив ядерных данных, достигается высокое качество полученных данных за счет коррекции ослабления, определяется точная анатомическая локализация выявленных очагов, возможна совместная оценка выявленных функциональных и структурных нарушений. Относительно СЛУ: высокий процент визуализации СЛУ, визуализация «скрытых» СЛУ и дополнительных путей лимфооттока, точная анатомическая локализация выявленных СЛУ.
П.И. Крживицкий поделился и собственным практическим опытом: «Тип инъекции РФП при меланоме кожи — интрадермальный, необходимо отступать 10 миллиметров от края опухоли в 4 условных точках циферблата (12, 3, 6 и 9 часов). Если рубец достигает 20 сантиметров, уточняем у хирургов дислокацию первичной опухоли. Второй этап — радионуклидная визуализация СЛУ, которая возможна и на обычной гамма-камере. Динамическое исследование может проводиться через 5 минут после введения РФП, статическое выполняется через 120 минут после введения РФП в 2 проекциях (прямой и боковой)».
Преимущества ОФЭКТ-КТ: позволяет получить трехмерный массив ядерных данных, достигается высокое качество полученных данных за счет коррекции ослабления, определяется точная анатомическая локализация выявленных очагов, возможна совместная оценка выявленных функциональных и структурных нарушений. Относительно СЛУ: высокий процент визуализации СЛУ, визуализация «скрытых» СЛУ и дополнительных путей лимфооттока, точная анатомическая локализация выявленных СЛУ.
Приготовление РФП 99mTc-Нанотоп
Спикер привел клинические случаи визуализации СЛУ у 18 больных меланомой кожи при использовании препарата Нанотоп, включая редкую локализацию опухоли. На собственном материале успешная маркировка СЛУ после введения РФП была достигнута в 99,9% случаев. Одному пациенту пришлось 2 раза проводить процедуру, в итоге и у него тоже удалось благополучно визуализировать СЛУ.
Докладчик резюмировал, что БСЛУ — доступная и эффективная методика оценки статуса лимфоузлов (качество РФП имеет большое значение, ОФЭКТ-КТ имеет преимущества перед гамма-камерой). Необходимое оборудование также должно включать интраоперационный гамма-щуп). Также он подчеркнул, что для успешной работы обязателен мультидисциплинарный подход — слаженная работа радиолога, хирурга-онколога и морфолога.
В заключение П. И. Крживицкий отметил, что на сегодняшний день в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова довольно широко используется радионуклидная ОФЭКТ-КТ визуализация СЛУ и накоплен большой опыт использования различных препаратов для визуализации СЛУ. Также в центре открыты и активно работают обучающие курсы по БСЛУ для коллег из различных регионов. В клинике ежегодно выполняется около 600−700 исследований БСЛУ при различных локализациях опухолей (рак молочной железы, меланома, рак языка, рак шейки матки и др.).
Докладчик резюмировал, что БСЛУ — доступная и эффективная методика оценки статуса лимфоузлов (качество РФП имеет большое значение, ОФЭКТ-КТ имеет преимущества перед гамма-камерой). Необходимое оборудование также должно включать интраоперационный гамма-щуп). Также он подчеркнул, что для успешной работы обязателен мультидисциплинарный подход — слаженная работа радиолога, хирурга-онколога и морфолога.
В заключение П. И. Крживицкий отметил, что на сегодняшний день в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова довольно широко используется радионуклидная ОФЭКТ-КТ визуализация СЛУ и накоплен большой опыт использования различных препаратов для визуализации СЛУ. Также в центре открыты и активно работают обучающие курсы по БСЛУ для коллег из различных регионов. В клинике ежегодно выполняется около 600−700 исследований БСЛУ при различных локализациях опухолей (рак молочной железы, меланома, рак языка, рак шейки матки и др.).
БСЛУ — доступная и эффективная методика оценки статуса лимфоузлов
Коллектив отделения радионуклидной диагностики
ФГБУ «НМИЦ онкологии
им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ
ФГБУ «НМИЦ онкологии
им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ